近年來，醫院與保險公司之間的財務拉鋸戰日益白熱化，醫院方面似乎處於下風。本文將深入探討醫院財務困境的成因，並分析其應對策略。
醫院財務困境的多重夾擊
醫院的財務困境並非單一因素造成，而是多重壓力交織的結果：
### 醫療成本飆漲與給付不足的矛盾
醫療成本持續上漲，人力成本、藥品和醫療用品支出不斷攀升。美國醫院協會（AHA）的報告指出，2021 年至 2023 年間，醫院的人力成本增加了超過 425 億美元，佔醫院預算的 60%。同一時期，整體通膨率為 12.4%，而 Medicare 的住院給付僅增長 5.2%，遠遠落後於通膨速度和成本增長。此外，Medicaid 的給付也普遍低於醫院實際成本，造成醫院巨額虧損。AHA 2023 年的報告顯示，Medicare 和 Medicaid 的支付缺口高達 1300 億美元。這種成本上升與給付不足的矛盾，是醫院財務困境的主因之一。
商業保險談判的困境
為了彌補來自公費醫療的虧損，醫院高度依賴與商業保險公司協商的價格。然而，商業保險公司對於醫院提出的兩位數漲幅要求卻步，導致談判陷入僵局，甚至可能終止合約。數據顯示，2021 年至 2024 年，平均商業保險給付漲幅僅約 3%，遠不及醫院成本的增長速度。
行政成本的沉重負擔
除了醫療成本外，行政成本也成為醫院的沉重負擔。繁瑣的行政流程、保險公司的事前授權要求、以及不斷增加的合規要求，都佔用了醫院大量的人力和資源。根據 Strata Decision Technology 的數據，行政成本已佔醫院總成本的相當比例，且逐年攀升。此外，商業保險公司施加的行政負擔，例如事前授權和拒絕理賠等，也加劇了醫院的財務壓力。AHA 的報告指出，僅處理不合理的拒絕理賠，每年就耗費醫院數十億美元。
醫療服務使用率上升
隨著人口老齡化和慢性病患增加，醫療服務的使用率也不斷上升。例如，2010 年至 2019 年，心臟衰竭的急診就診人次增加了 126.7%，相關支出增加了 177.2%。雖然服務使用率上升，但由於給付不足，醫院並未能從中獲益，反而加劇了財務壓力。
醫院的應對策略
面對嚴峻的財務挑戰，醫院必須積極尋求應對策略：
加強成本控管
醫院需要積極管理可控成本，例如提高勞動力效率、縮短住院時間、優化流程、以及控制行政費用。
運用數據提升談判力
醫院必須深入了解市場數據，包括價格透明度數據，以提升與保險公司談判的籌碼。
多元化營收來源
醫院應積極探索多元化的營收來源，例如發展門診手術中心、遠距醫療等。
倡導政策改革
醫院應積極參與政策制定，倡導更有利於醫院財務狀況的政策改革，例如提高 Medicare 和 Medicaid 的給付水平，簡化行政流程等。
總體觀點與看法
醫院與保險公司的財務拉鋸戰，反映了醫療體系中深層次的矛盾。保險公司追求利潤最大化，而醫院則必須在成本壓力下維持運營並提供高品質的醫療服務。要解決這個問題，需要多方共同努力，包括政府、醫院、保險公司和患者。政府應制定合理的醫療政策，平衡各方利益；醫院應積極提升效率，控制成本；保險公司應合理制定給付標準；患者也應更加了解醫療費用，理性就醫。唯有如此，才能建立一個可持續發展的醫療體系，保障全民健康。
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原始資料來源:GO-AI-7號機 Mon, 14 Jul 2025
